Юридический журнал

от ЮрПроводника

Полис ОМС: что вам положено

Расскажем, где и как получить полис ОМС и на какие услуги вы можете рассчитывать

157

26 марта 2018 года

Сегодня полис ОМС выдается каждому. Однако немногие знают, какие услуги по нему должны оказывать бюджетные учреждения – поликлиники и больницы. К сожалению, только единицы знают свои права, поэтому болеющие граждане ежечасно получают отказ в оказании медицинской помощи как от операторов скорой помощи, так и от врачей больничных учреждений. Как вести себя в подобных ситуациях расскажет эта статья.

Что такое ОМС

ОМС или обязательное медицинское страхование – это государственная программа, предоставляющая владельцам полиса гарантии на получение бесплатной медицинской помощи в том объеме, который предусмотрен базовой программой обязательного страхования. Все тонкости ОМС прописаны в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».Таким образом, полис ОМС (независимо от формы, даты получения и страховой компании) является официальным документом, игнорировать который невозможно.
Без предъявления полиса, когда он есть в наличии, но отсутствует у получателя услуги в данный момент или не оформлен вообще, можно рассчитывать только на экстренную медицинскую помощь, например, при острой зубной боли, при переломах на улицах и в аналогичных ситуациях. Воспользоваться ОМС застрахованный гражданин имеет право только в том медицинском учреждении, к которому он прикреплен.
При этом независимо от того, имело ли место экстренное обращение или стандартный визит к участковому врачу, медицинское обслуживание по полису ОМС осуществляется бесплатно, поскольку программа финансируется за счет денежных средств страховых фондов, которые в свою очередь накапливают средства за счет страховых взносов. За безработных граждан и работающих неофициально взносы платит государство, выполняя тем самым свою социальную функцию.
Поэтому все население России, вне зависимости от возраста, пола, статуса и рода занятости имеет право на обслуживание в лечебных учреждениях в равном объеме и на получение одинаково качественных медицинских слуг.

Где и как получить полис

Полис ОМС может получить каждый, обратившись в выбранную им страховую компанию, и представив необходимые документы, перечень которых зависит от различных факторов. Например, для получения полиса на ребёнка в возрасте до 14 лет потребуются:

  • Заполненное заявление;
  • Свидетельство о рождении;
  • Паспорт родителя или законного представителя;
  • СНИЛС. 

Для лиц старше 14 лет необходимо заявление и паспорт гражданина или любое временное удостоверение личности.
Иностранные граждане, проживающие на территории нашей страны постоянно, должны предъявить:

  • Заявление;
  • Паспорт;
  • Вид на жительство;
  • СНИЛС при его наличии.

Иностранцы, проживающие в РФ временно, но желающие получить полис ОМС помимо заявления и личного паспорта с отметкой о разрешении на временное проживание должны предоставить СНИЛС (если есть).
Лица без гражданства, проживающие на территории РФ постоянно, обязаны предоставить пакет следующих документов:

  1. Заполненное и подписанное заявление;
  2. Документ, удостоверяющий личность;
  3. Вид на жительство;
  4. СНИЛС (при его наличии). 

Лица без гражданства, временно проживающие на территории РФ, представляют аналогичные документы:

  1. Заявление;
  2. Документ, удостоверяющий личность с отметкой о разрешении на временное пребывание;
  3. СНИЛС (при наличии). 

Получить полис ОМС могут и беженцы. Для этого требуется удостоверение беженца или иной документ, например, свидетельство о рассмотрении ходатайства о предоставлении статуса беженца.

Форма полиса имеет значение?

В настоящее время полис ОМС может выпускаться в форме пластикой карты или в бумажном формате. Вид полиса выбирается заявителем самостоятельно и не имеет значения для учреждений, оказывающих медицинскую помощь.Срок действия полиса ОМС для граждан России неограничен. Однако существуют некоторые полисы старого образца, где такой срок указан. Если вы не успели поменять полис, и он считается просроченным, то все равно продолжает действовать. Поэтому, если вам отказывают в лечении по причине «просрочки», то это незаконно.При замене просроченного полиса вам должны выдать временное свидетельство, которое работает также как основной полис ОМС.

Где можно лечиться с полисом ОМС

При наличии полиса ОМС вы можете получать услуги не только в той поликлинике, к которой прикрепились территориально, а в любом медицинском бюджетном учреждении на всей территории России. 
Как прикрепиться к медицинскому учреждению

Для того чтобы прикрепиться к поликлинике необходимо убедиться, что данное учреждение работает с вашей страховой компанией и затем заполнить соответствующее заявление, выданной в регистратуре. Если поликлиника работает с другими компаниями, то полис можно обменять, обратившись в страховую организацию. Прикрепление к поликлинике необходимо и менять их можно не чаще раза в год. При возникновении любых разногласий (вас не хотят прикреплять, обслуживать по временному полису, записывать к врачу при острой боли и т.д.) звоните в страховую компанию.

Что входит в лечение по ОМС

Минимальный объем медицинской помощи зафиксирован в базовой программе обязательного медицинского страхования, но к нему могу добавляться услуги на региональном уровне. Поэтому точный перечень услуг (страховых случаев) можно узнать как в поликлинике, так и на сайте министерства здравоохранения конкретного субъекта федерации. При этом правила об оказании экстренной помощи бесплатно и в любом количестве никто не отменяет.
Однако при столь широких гарантиях список того, что можно получить за счет страховых взносов или государственных отчислений на ОМС довольно скуден. Так, например, вы можете вылечить кариес или удалить зуб в бюджетном учреждении, но не сможете поставить протез. Или же вам должны выполнить чистку зубов, которая является процедурой профилактической, но не сделают отбеливание. Бесплатно доступны: лечебная физкультура и консультация дерматолога при высыпаниях на коже, удаление фурункулов и осмотр гинеколога и прочего узкопрофильного специалиста по направлению терапевта.
По направлению врача делают бесплатные анализы (не все) и проходят раз в три года бесплатную диспансеризацию, целью которой считается обследование граждан РФ и выявление проблем со здоровьем. Кроме того, в список услуг ОМС входит бесплатное обезболивание и реабилитация.
Поскольку каждую конкретную ситуацию сложно рассмотреть и расписать в рамках одной программы, то при возникновении вопросов и конфликтов необходимо обратиться либо в вашу страховую компанию, либо в Федеральный Фонд ОМС.

Что не входит в программу ОМС

Предоставляя немало услуг на безвозмездной основе, государство и страховая организация не будут оплачивать любое лечение без назначения врача, а также:

  1. Проведение освидетельствований и экспертиз;
  2. Самолечение дома по желанию пациента, а не по показаниям;
  3. Прививки вне государственных программ;
  4. Санаторно-курортное лечение (предоставляется безвозмездно только детям, пенсионерам и инвалидам);
  5. Косметологические услуги;
  6. Зубные протезы, установку страз и отбеливание;
  7. Гомеопатию и народную медицину;
  8. Проживание в палатах повышенной комфортности (палаты с особым питанием, индивидуальным уходом, дополнительным оснащением);
  9. Лекарственные препараты и медицинские аппараты вне стационара.

Поэтому если врач или иной представитель персонала больниц или поликлиники просит оплатить ту или иную услуг, которая не вошла в список выше, позвоните в страховую компанию и узнайте, насколько правомерны подобные требования.
Важно: больший объем услуг (и перечень) государство оплачивает лицам, входящим в одну из следующих социально незащищенных категорий:

  • Инвалидам;
  • Сиротам;
  • Многодетным семьям;
  • Малоимущим;
  • Участникам военных действий;
  • Пенсионерам;

Другим гражданам, которым социальные льготы положены по закону.
Точный список льготников можно уточнить в страховой компании, выдавшей вам полис ОМС.

Если не хотят лечить или вымогают деньги

Наверное, каждый хоть раз да сталкивался с ситуацией, когда в бюджетном учреждении – стоматологии, больнице, поликлинике врачи просят доплатить за предоставление «более» качественного лекарства или за срочность медицинской услуги. Знайте, что это незаконно.
В основе подобных просьб (и более того ее удовлетворение), стоит элементарная правовая безграмотность. Все, что есть в медицинском учреждении уже оплачено государством, а значит, врач получает деньги, нарушая закон.

Поэтому помните следующее:

Во–первых, лечение по полису ОМС бесплатно только для вас. Поэтому медицинское учреждение и конкретный врач получает деньги за лечение владельца полиса ОМСиз соответствующего фонда. Второй раз платить за ту же услугу не нужно. Другое дело, когда вы лично решили отблагодарить доктора.
Во-вторых, если врач продолжает требовать оплаты лечения, которое вы точно знаете, входит в перечень услуг программы ОМС, то обязательно позвоните в страховую компанию, по номеру, указанному на вашем полисе (обратная сторона). Также можно написать заявление в полицию или подать жалобу главврачу. 
В-третьих, попросите врача написать письменный отказ от предоставления лечения или конкретной медицинской услуги.
В-четвертых, никто не запрещает вам включить диктофон или камеру на телефоне и записать все просьбы или требования медработника.
В-пятых, если действия, перечисленные выше не принесли результата, и вы не получили необходимой медицинской помощи бесплатно, то обращайтесь в отдел по защите прав граждан в системе ОМС.

Как быть, если ситуация экстренная

Золотое правило, которое нужно помнить каждому - экстренная помощь в государственных медицинских учреждениях всегда бесплатна, даже при отсутствии полиса и прочих документов.
Кроме того, врачи не имеют права отказывать в помощи новорожденным детям и малышам до года, даже при отсутствии полиса, а также беременным женщинам, которые могут обратиться как в любую женскую консультацию, так и в любой родильный дом вообще без документов.

Если пришлось платить

Также как вымогательство денег со стороны медработников распространены ситуации, когда человеку некогда разбираться в тонкостях программы ОМС, законах, выяснять отношения, и он решает заплатить. В подобных ситуациях можно обратиться за компенсацией в свою страховую компанию при условии, что вам дали подтверждающие оплату документы (чеки) и заключили договор на оказание медицинских услуг.
Иногда чтобы получить полагающееся лечение и реабилитацию приходится стоять в многомесячной очереди. И здесь можно рассчитывать на компенсацию при получении подобных услуг на платной основе, как в добровольном порядке, так и через суд (если страховая организация отказывает).
Еще одним вариантом компенсации считается налоговый вычет, которым можно вернуть только 13% от потраченных на лечение сумм и не более 15 600 рублей в год.

Выводы

Искать решение самому или доверить работу юристу?

Лучше доверьте работу юристу или адвокату. Поверьте, он знает тонкости и нюансы, которые помогут Вам не только сохранить время, но избежать критических ошибок. А найти опытных юристов из любого города России Вы сможете на ЮрПроводнике.

Быстро решить проблему

Оставьте описание проблемы и юристы дадут совет и сделают наилучшее предложение

Найти юриста

Поиск по опытным юристам и адвокатам недалеко от Вас

Сравнить цены

Работайте с опытными юристами по фиксированным ценам

Здоровье человека – бесценно, и это факт. Поэтому если у вас еще нет полиса ОМС, то его просто необходимо оформить, представив минимальный пакет документов в ту страховую компанию, которая подходит вам и которая обслуживает поликлинику, к которой вы решили прикрепиться. 
После получения данного документа, каждый может рассчитывать не только на получение экстренной помощи, но и на «рядовые» осмотры терапевта и узких специалистов, а также на бесплатное лечение в любой государственной больнице или поликлинике на всей территории России. Вас должны принимать по любому формату полиса – бумажный или пластиковый, а также с полисом, срок действия которого истек.Помните, по полису ОМС лечение бесплатное только для его владельца, а медицинское учреждение и врач получает за это деньги из ФМС РФ.Экстренная медицинская помощь всегда бесплатная.
Если вам отказывают в получении экстренного лечения, не принимают в поликлинике с просроченным полисом или требуют деньги за «качественные» препараты знайте, что это незаконно. Поэтому в подобных ситуациях жалуйтесь в страховую компанию или в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. При желании можно через суд получить материальное возмещение (если пришлось заплатить) и моральную компенсацию.

157
Добавить заказ

Возникли трудности ?

Узнайте стоимость и как решить Ваши проблемы

Добавьте заказ

Это быстро, бесплатно и очень просто

Сравните предложения

Изучите отзывы, условия и цены

Договоритесь напрямую

Свяжитесь с любым кандидатом